Α. Εισαγωγή
Η νομολογία των ποινικών δικαστηρίων των τελευταίων ετών έχει να επιδείξει ένα σημαντικό αριθμό περιπτώσεων, στις οποίες υπήρξε παραπομπή ή καταδίκη ιατρών, οι οποίοι βρίσκονταν στο στάδιο της ειδικότητας, έχοντας δηλαδή την ιδιότητα του ειδικευόμενου. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων αυτών συγκατηγορούμενος του ειδικευόμενου είναι και ο ειδικός ιατρός, ο επιφορτισμένος με την επίβλεψη και καθοδήγηση του ειδικευόμενου. Παρά την ολοένα αυξανόμενη συχνότητα εμφανίσεως αντίστοιχων περιπτώσεων, δεν έχουν προκύψει από τη νομολογιακή επεξεργασία ή τη θεωρητική προσέγγιση του ζητήματος ασφαλή κριτήρια ή προϋποθέσεις της ποινικής ευθύνης των ειδικευομένων ιατρών. Η μέχρι πρότινος ευρέως διαδεδομένη αντίληψη, ότι η αναγνώριση ποινικής απαξίας σε ενέργειες ειδικευομένων αποτελεί την εξαίρεση του κανόνα[1] και ότι σε κάθε περίπτωση η ευθύνη των ιατρών αυτών αποδίδεται σε περιορισμένη έκταση συγκριτικά με την ευθύνη του επιβλέποντος–ειδικού ιατρού, τίθεται υπό αμφισβήτηση με βάση τα πρόσφατα νομολογιακά δεδομένα. Πρόσφατο νομολογιακό παράδειγμα προς αυτήν την κατεύθυνση αποτελεί η δημοσιευόμενη στο παρόν τεύχος απόφαση του Πλημμελειοδικείου Ρόδου, με αριθμό 3016/2003 (η οποία αφορούσε το θάνατο βρετανού τουρίστα, και ως εκ τούτου έλαβε ιδιαίτερη δημοσιότητα στα ΜΜΕ.) Το δικαστήριο προέβη στην καταδίκη, προεχόντως του ειδικευόμενου ιατρού, για την παρασχεθείσα από αυτόν ιατρική αρωγή σε κατεπείγον ιατρικό περιστατικό και την ανεπαρκή διάγνωση στην οποία προέβη, ενόψει της απουσίας των ειδικών ιατρών, οι οποίοι, αν και ανήκαν στο εφημερεύον προσωπικό κατά την κρίσιμη χρονική στιγμή, εντούτοις δεν βρίσκονταν στο Νοσοκομείο, ως όφειλαν και δεν ανευρέθησαν παρά την ειδοποίησή τους.
Β. Πλαίσιο ευθύνης του ειδικευομένου ιατρού
Σε κάθε περίπτωση ποινικής ευθύνης λόγω ιατρικού πταίσματος πρωταρχικό και αποφασιστικό στοιχείο αποτελεί το μέγεθος της εξωτερικής αμέλειας της εκάστοτε ιατρικής πράξης ή παραλείψεως. Ως εξωτερικά αμελής συμπεριφορά νοείται η πράξη (ή παράλειψη), η οποία, αντικειμενικά, είναι επικίνδυνη για το έννομο αγαθό και μπορεί, αυτοδύναμα, να οδηγήσει στην προσβολή του[2]. Η κρίση για το αν συγκεκριμένη πράξη υπήρξε αντικειμενικά επικίνδυνη και ήταν σε θέση να δημιουργήσει, αυτοτελώς, εμπειρικούς όρους κινδύνου για το έννομο αγαθό και επιπλέον, να έχει ως άμεση συνέπεια την βλάβη του στην συγκεκριμένη περίπτωση, πρέπει να βασίζεται στα επιστημονικά δεδομένα, τα οποία είναι γνωστά κατά τη στιγμή της δικαστικής κρίσης, πρόκειται δηλαδή για κρίση ex post[3]. Συνεπώς, δεν αρκεί, για να διαπιστωθεί εξωτερικά αμελής ιατρική πράξη ή παράλειψη[4], απλώς παραβίαση των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης[5] ή τέχνης[6], αλλά πρέπει επιπλέον να διαγνωσθεί ο αντικειμενικά επικίνδυνος χαρακτήρας της πράξης, η οποία, λόγω της επικινδυνότητάς της, συνιστά ορατό, πραγματικό κίνδυνο για το έννομο αγαθό. Αντιστρόφως, μπορεί να υφίσταται αντικειμενικά επικίνδυνη ιατρική πράξη, η οποία όμως δεν έρχεται σε αντίθεση με τους κοινώς αποδεκτούς, στην συγκεκριμένη χρονική συγκυρία τελέσεως της πράξης, κανόνες της ιατρικής επιστήμης (π.χ. η χορήγηση θολιδομίδης σε εγκύους, όσο παρέμεναν άγνωστα ακόμη τα βλαπτικά της αποτελέσματα για το έμβρυο). Και στην περίπτωση αυτή θα πληρούνται οι προϋποθέσεις της εξωτερικά αμελούς (άρα αρχικά άδικης[7]) ιατρικής πράξης, σαφώς όμως θα ελλείπουν οι προϋποθέσεις του εσωτερικού στοιχείου της αμέλειας (βλ. για την εσωτερική αμέλεια αμέσως κατωτέρω). Η εξάρτηση της εξωτερικής πλημμέλειας της αμελούς πράξεως από τον αντικειμενικό παράγοντα του in concreto κινδύνου που αυτή παράγει και η αποσύνδεση του στοιχείου της επικινδυνότητας από αφηρημένα στατιστικά δεδομένα (π.χ. ποσοστά αποτυχίας), από αόριστες έννοιες (όπως το κριτήριο του μέσου ιατρού της αντίστοιχης ειδικότητας ή του αντικειμενικού παρατηρητή) ή από τη δυνατότητα προβλέψεώς του ζημιογόνου αποτελέσματος[8] (ή με άλλη διατύπωση από την προσφορότητα της πράξης ως προς το αποτέλεσμα[9]), ενισχύουν, αποφασιστικά, την εγγυητική λειτουργία, που αποδεδειγμένα επιτελεί η εξωτερική αμέλεια[10] και προσδίδουν στο έγκλημα αμέλειας το απαραίτητο αντικειμενικό υπόβαθρο μιας πραγματικά αξιόποινης συμπεριφοράς. Εν κατακλείδι, εξωτερική αμέλεια πρέπει να αναγνωρίζεται σε μία αντικειμενικά επικίνδυνη (και όχι απλά μη lege artis ) ιατρική ενέργεια, ανεξάρτητα από το επίπεδο των ιατρικών γνώσεων και ικανοτήτων του δράστη, με τα ίδια συνεπώς αντικειμενικά κριτήρια τόσο για τον ειδικό όσο και τον ειδικευόμενο ιατρό.
Το έτερο, εσωτερικό-υποκειμενικό στοιχείο της αμέλειας[11] αποτελεί μορφή υπαιτιότητας και ορίζεται, κατ’ άρθρο 28 ΠΚ, ως έλλειψη της προσοχής, την οποία ο δράστης αφενός όφειλε να επιδείξει, κάτω από τις συγκεκριμένες συνθήκες και περιστάσεις, αφετέρου μπορούσε να επιδείξει με βάση τις προσωπικές του ικανότητες[12]. Όπως γίνεται, συνεπώς, αντιληπτό τα νομοθετικά ορισμένα κριτήρια προσδιορισμού του μέτρου της προσήκουσας προσοχής είναι δύο, ένα αντικειμενικό, οι εκάστοτε επικρατούσες συνθήκες της συγκεκριμένης περίπτωσης, και ένα υποκειμενικό, οι ατομικές ιδιότητες και ικανότητες του δράστη κατά το χρονικό σημείο τελέσεως της πράξης. Με βάση το πρώτο κριτήριο, η οφειλόμενη προσοχή προσδιορίζεται (σε συνέχεια της ανωτέρω θεωρήσεως της εξωτερικής αμέλειας) ως η προσοχή που ήταν απαραίτητη για την διαφύλαξη του εννόμου αγαθού, κάτω από τις συγκεκριμένες πραγματικές περιστάσεις[13]. Κατ’ αποτέλεσμα διαφορετικό είναι το μέτρο της επιβαλλόμενης προσοχής για τον ίδιο ιατρό σε διαφορετικές καταστάσεις, όταν δηλαδή διαφοροποιούνται οι εξωτερικές συνθήκες και οι περιστάσεις, κάτω από τις οποίες ο ιατρός καλείται να παράσχει την ιατρική φροντίδα λ.χ. σε περίπτωση κατεπείγουσας χειρουργικής επέμβασης από ότι σε κάποιο προγραμματισμένο περιστατικό, επίσης διαφορετικό θα είναι το μέτρο αυτό σε περίπτωση που ο ιατρός είναι αναγκασμένος να παρέχει τις ιατρικές του υπηρεσίες σε εξωτερικό χώρο, χωρίς την ύπαρξη νοσοκομειακής υποδομής. Το επόμενο, υποκειμενικό κριτήριο προσδιορίζεται από τις προσωπικές ικανότητες του εκάστοτε ιατρού. Έτσι διαφορετικές θα είναι οι ατομικές ιδιότητες και κατ’ αποτέλεσμα η μέγιστη δυνατή προσοχή που μπορεί να επιδείξει ο ειδικός σε σύγκριση με τον γενικό ή ανειδίκευτο ιατρό, όπως επίσης το ίδιο θα ισχύει στην περίπτωση ενός πολύπειρου έναντι ενός λιγότερο έμπειρου ειδικού ιατρού. Στα κάτω άκρα της άτυπης αυτής «κλίμακας» της οφειλόμενης προσοχής βρίσκεται ο ειδικευόμενος ιατρός, στην περίπτωση του οποίου τα ανατιθέμενα σ’ αυτόν καθήκοντα πρέπει πάντοτε να συμβαδίζουν με τις γνώσεις και τις ικανότητές του[14]. Αντίστοιχες είναι και οι περιπτώσεις, κατά τις οποίες, λόγω εξωτερικών παραγόντων επηρεάζεται η προσωπική κατάσταση του ιατρού. Τέτοιοι παράγοντες είναι η υπερβολική κούραση, μία ξαφνική αδιαθεσία, κλπ. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί μεν να μην πληρούνται οι προϋποθέσεις της αμέλειας, ως προς την ίδια την τέλεση της ιατρικής πράξεως, ο ιατρός όμως θα ευθύνεται, ενδεχομένως, για την ανάληψη των ιατρικών του καθηκόντων, εφόσον οδηγήθηκε σε αυτήν έπειτα από υπερτίμηση των δυνατοτήτων του ή κακή εκτίμηση της καταστάσεως και των δυνατοτήτων επιτυχίας του εγχειρήματός του. Πρόκειται για το λεγόμενο σφάλμα «ανάληψης». Η βλάβη που επέρχεται στον ασθενή προκαλείται από κάποιο ειδικότερο σφάλμα του ιατρού, στο οποίο υπέπεσε λόγω ακριβώς της προσωπικής αδυναμίας του στην κατάσταση που βρισκόταν να επιδείξει την αντικειμενικώς επιβαλλόμενη από τις περιστάσεις προσοχή[15]. Διάφορο είναι το ζήτημα, όταν συγκεκριμένος ιατρός, του οποίου οι προσωπικές ικανότητες αντικειμενικά υπολείπονται των απαραιτήτων για την συγκεκριμένη περίπτωση ατομικών ικανοτήτων, δεν μπορεί να αρνηθεί την ανάληψη ενός περιστατικού εξαιτίας των κατ’ ιδίαν συνθηκών και του κατεπείγοντος χαρακτήρα της ασθένειας[16]. Κατά συνέπεια σε κατεπείγουσες περιπτώσεις, π.χ. στα πλαίσια εφημερίας, όταν συντρέχουν απουσία του ειδικού ιατρού, ο οποίος μολονότι έχει κληθεί δεν είναι παρών και κίνδυνος για την ζωή του ασθενούς, ο ειδικευόμενος ιατρός είναι αναγκασμένος να παρέχει τις ιατρικές του υπηρεσίες, τουλάχιστον για τη διατήρηση των ζωτικών λειτουργιών του οργανισμού. Στις περιπτώσεις αυτές, βεβαίως, η επιβαλλόμενη αντικειμενικά καθώς και η δυνάμενη να επιδειχθεί (σύμφωνα με τις προσωπικές δυνατότητες) προσοχή θα κριθούν με βάση τα συγκεκριμένα πραγματικά περιστατικά, προκειμένου να κριθεί αν υπάρχει ή όχι αμέλεια του ειδικευόμενου.
Σε κάθε άλλη περίπτωση, όμως, υφίσταται υποχρέωση του ειδικευομένου να απέχει από ιατρικές πράξεις για τις οποίες δεν έχει, προσωπικά, τις γνώσεις ή τις ικανότητες διεξαγωγής τους, η σχετική δε υποχρέωσή του περιλαμβάνει και τις περιπτώσεις (οι οποίες αφορούν άλλωστε τους ιατρούς όλων των βαθμίδων εξειδίκευσης) φυσικής εξάντλησης ή έλλειψης διαύγειας του ιδίου, από οποιαδήποτε αιτία. Το λάθος ανάληψης (Übernahmeverschulden)[17] αφορά, συνεπώς, όλους τους ιατρούς, όταν δεν επαρκούν οι εξειδικευμένες γνώσεις και η εμπειρία ή όταν ελλείπει η απαραίτητη φυσική κατάσταση. Στις περιπτώσεις αυτές υφίσταται υποχρέωση του ειδικευόμενου να καλέσει τον ειδικό για την περαιτέρω αντιμετώπιση του περιστατικού.
Πέραν τούτου, η ιδιομορφία και η μοναδικότητα κάθε ανθρώπινου οργανισμού, καθώς και η πολυπλοκότητα της ιατρικής επιστήμης αποτελούν σημαντικούς εξωτερικούς παράγοντες που δεν πρέπει να παραγνωρίζονται[18]. Κατ’ ανάγκη, το μέτρο της επιβαλλόμενης προσοχής που καλείται να επιδείξει ο ιατρός προσδιορίζεται και από τη συγκεκριμένη εκάστοτε, ιατρική πράξη, από τις κατ’ ιδίαν συνθήκες και περιστάσεις της συγκεκριμένης παθήσεως και του συγκεκριμένου ασθενούς.
Στην περίπτωση των ειδικευομένων ιατρών η ιδιαιτερότητα έγκειται στο γεγονός ότι καλούνται να υπηρετήσουν ένα θεσμό που στοχεύει όχι μόνο στη θεραπεία του ασθενούς αλλά και στην πρακτική εκπαίδευση τους, ως μελλοντικών ειδικών ενός κλάδου. Εντούτοις, και στη περίπτωση τους πρέπει να τηρείται, κατά τρόπο μάλιστα απαρέγκλιτο, ο κανόνας ότι η σωτηρία του ασθενούς αποτελεί το υπέρτατο καθήκον, με αποτέλεσμα η αναγκαιότητα εξυπηρέτησης του εκπαιδευτικού έργου να υποχωρεί, χωρίς εξαίρεση, ενόψει του συμφέροντος του ασθενούς[19]. Για το λόγο αυτό οι ειδικευόμενοι ιατροί δεν επιτρέπεται να ασκούν αυτόνομα την ιατρική και δεν έχουν την ελευθερία να αναλαμβάνουν πρωτοβουλίες και δράση κατά το δοκούν, αντιθέτως τελούν υπό την άμεση εποπτεία και καθοδήγηση των ειδικών ιατρών[20]. Το καθεστώς της επίβλεψης των ιατρικών χειρισμών των ειδικευομένων δεν ισχύει μόνο στα προγραμματισμένα περιστατικά, αλλά και στα πλαίσια της συμμετοχής των ειδικευομένων σε εφημερίες[21].
Όπως γίνεται αντιληπτό, τα καθήκοντα που ανατίθενται στους ειδικευόμενους ιατρούς, στα πλαίσια της άσκησης και εκπαίδευσης τους, συγκροτούν τον τομέα ευθύνης των ιατρών αυτών. Ο τομέας ευθύνης συνιστά σημαντικό νομικό μέγεθος, δεδομένου ότι για τον καταλογισμό στον δράστη-ιατρό του αρνητικού αποτελέσματος κάποιας παραλείψεως, πρέπει ο δράστης-ιατρός να είναι επιφορτισμένος με το καθήκον επίβλεψης του ασθενούς και την αποτροπή αρνητικών αποτελεσμάτων. Μόνο στην περίπτωση αυτή έχει ο ιατρός ιδιαίτερη νομική υποχρέωση απέναντι στη ζωή και την υγεία του συγκεκριμένου ασθενούς (15 ΠΚ). Είναι, πάντως, δυνατό ο ειδικευόμενος ιατρός να έχει καταστεί υπόχρεος ή έστω συνυπόχρεος της υγείας και ασφάλειας του ασθενούς, παρόλο ότι στον ειδικευόμενο δεν μπορεί ποτέ να αποδοθεί ο τίτλος αλλά και η ιδιότητα του θεράποντος ιατρού. Θεράπων ιατρός θα είναι, πάντοτε και άνευ εξαιρέσεως, ο ειδικός ιατρός[22].
Περαιτέρω, είναι δυνατή η συγκλίνουσα, δηλαδή η συντρέχουσα αμέλεια περισσοτέρων προσώπων, στην προκειμένη περίπτωση δηλαδή τόσο του ειδικού όσο και του ειδικευομένου ιατρού. Η πλημμελής συμπεριφορά του καθενός θα κριθεί αυτοτελώς και ανεξάρτητα από την εξωτερική αμέλεια του άλλου, εφόσον η συμπεριφορά του καθενός (συμ)προσδιόρισε την εξέλιξη του ζημιογόνου αποτελέσματος, έθεσε δηλαδή αυτοτελώς όρους κινδύνου στην αιτιώδη διαδρομή που οδήγησαν, και αυτοί, στην πρόκληση του αποτελέσματος[23]. Το ζήτημα αυτό αποκτά βαρύνουσα σημασία, όταν εξετάζεται η ποινική απαξία της συμπεριφοράς πολυπληθούς ιατρικού προσωπικού, το οποίο επανδρώνει χειρουργική ομάδα. Η με αριθμό 1659/2003[24] απόφαση του Αρείου Πάγου έκρινε αντίστοιχη περίπτωση, στην οποία συγκατηγορούμενοι ήταν ο ειδικός χειρούργος θώρακος-καρδιοχειρουργός καθώς και οι ειδικευόμενοι (διαφόρων ειδικοτήτων) που τον συνέδραμαν σε χειρουργική επέμβαση ανοικτής καρδιάς (Bypass). Κατά τη χορήγηση αδρεναλίνης με σύρριγα, την οποία διενήργησε ο ειδικός ιατρός, παρέμεινε, στη βάση της αορτής, βελόνη προκειμένου να εξασφαλισθεί η απομάκρυνση του τυχόν υπάρχοντος αέρος εντός της αορτής. Μετά την αποκατάσταση της καρδιακής λειτουργίας και την ανάταξη του ασθενούς οι ειδικευόμενοι, μαζί με τον ειδικό ιατρό, προέβησαν στην σύγκληση του εγχειρητικού τραύματος, χωρίς όμως να αφαιρέσουν την βελόνη, η οποία παρέμεινε εντός της περικαρδιακής κοιλότητας. Το γεγονός της παραμονής της βελόνης δεν μπορούσαν αντικειμενικά να το γνωρίζουν, όμως, οι ειδικευόμενοι, επειδή ήταν απασχολημένοι με ανατεθείσες σε αυτούς εργασίες, τη στιγμή που ο ειδικός ιατρός προέβαινε στην τοποθέτησή της, οπότε και δική τους μεταγενέστερη επικίνδυνη παράλειψη ως εξωτερικά αμελής συμπεριφορά δεν μπορούσε να θεμελιωθεί, καθώς δεν είχαν αυτοτελή αρμοδιότητα για τον έλεγχο του χειρουργικού πεδίου, πριν τη συρραφή του τραύματος. Επιπλέον, η εγχείρηση διεξαγόταν υπό τη διεύθυνσή του ειδικού, ο οποίος, λόγω των ιδιαίτερων επιστημονικών του γνώσεων και ικανοτήτων είχε δημιουργήσει δικαιολογημένη εμπιστοσύνη, ότι επιδείκνυε την απαιτούμενη, για την επιτυχημένη έκβαση της επεμβάσεως, προσοχή. Για τους λόγους αυτούς αποκλείσθηκε η ευθύνη των ειδικευόμενων ιατρών.
Γ. Συγκεκριμένες υποχρεώσεις του ειδικευόμενου ιατρού
Ο ειδικευόμενος ιατρός πρέπει να ενεργοποιείται μετά από υπόδειξη του ειδικού ή με βάση μία καθορισμένη ανάθεση καθηκόντων. Για κάθε επί μέρους περιστατικό η βασικότερη υποχρέωση του ειδικευόμενου είναι η έγκαιρη ειδοποίηση του (εφημερεύοντος ή επιβλέποντος) ειδικού ιατρού. Ο ειδικευόμενος οφείλει, πρωταρχικά να ειδοποιεί τον ειδικό ιατρό παρέχοντας του τις απαραίτητες πληροφορίες για τη φύση και τη σοβαρότητα της εκάστοτε παθήσεως. Τυχόν αδικαιολόγητη παράλειψη της ειδοποίησης ή μη έγκαιρη διενέργεια αυτής καθιστά τον ειδικευόμενο ιατρό υπεύθυνο, για την επέλευση βλάβης στον ασθενή, εφόσον, βεβαίως, κριθεί επιπλέον ότι η παράλειψη του αυτή συνδέεται αιτιακά με το ζημιογόνο αποτέλεσμα.
Ο ειδικευόμενος, ως αρχάριος, οφείλει να τηρεί αυστηρά κριτική στάση προς τις ικανότητες και την κατάρτισή του. Το εύρος της υποχρεώσεως του αυτής εκτείνεται μέχρι και του σημείου της αρνήσεως ανάληψης συγκεκριμένης ιατρικής πράξεως, εφόσον για τη διενέργειά της δεν επαρκούν οι ιατρικές του γνώσεις και οι προσωπικές του ικανότητες. Η εναντίωση αυτή του ειδικευομένου ιατρού αποτελεί νομική υποχρέωση που αξιώνεται από αυτόν, ακόμη και αν έχει, για τον ίδιο, επαγγελματικές, οικονομικές ή άλλου είδους αρνητικές συνέπειες[25]. Η υποχρέωση εναντίωσης του ειδικευομένου δεν εκλαμβάνεται ορθά στην προαναφερθείσα απόφαση του Τριμελούς Πλημμελειοδικείου Ρόδου 3016/2003, σύμφωνα με την οποία υπήρξε πλημμελής συμπεριφορά του ειδικευόμενου, επειδή «δέχθηκε να υπηρετήσει στο συγκεκριμένο Νοσοκομείο, αν και γνώριζε ότι δεν διαθέτει ακόμη τις απαιτούμενες γνώσεις και ικανότητες ως ειδικευόμενος ιατρός». Είναι προφανές ότι η απόφαση συγχέει την ανεπάρκεια των ικανοτήτων του ειδικευόμενου για να αντιμετωπίσει το συγκεκριμένο, δυσχερές ως προς τη διάγνωσή του, πλην όμως κατεπείγουσας φύσης περιστατικό, με την εν γένει υπηρεσιακή του κατάσταση και τοποθέτηση σε κρατικό νοσοκομείο, για την οποία, ασφαλώς, κανείς δεν θα μπορούσε να προσάψει στον ιατρό αυτό ότι στερείται των απαραίτητων ουσιαστικών προσόντων ή, έστω, ότι όφειλε να αρνηθεί την τοποθέτησή του στη θέση αυτή. Σφάλμα αναλήψεως ενός ειδικευόμενου μπορεί να υπάρξει, λοιπόν, μόνο για συγκεκριμένη ιατρική πράξη, η διενέργεια της οποίας ήταν δυνατό να μετατεθεί χρονικά. Επιπλέον, δεν μπορεί να αναγνωρισθεί σφάλμα αναλήψεως γενικού χαρακτήρα για την ανάληψη συγκεκριμένου ιατρικού πόστου, εφόσον μάλιστα πρόκειται για ενταγμένη στην εκπαιδευτική διαδικασία του ειδικευόμενου ανάθεση καθηκόντων[26].
Ο ειδικευόμενος φέρει, βεβαίως, την ποινική ευθύνη των διενεργηθέντων από τον ίδιο ιατρικών πράξεων, η ανάθεση τους, όμως, καθώς και η επίβλεψή τους, αποτελεί ευθύνη του ειδικευμένου-διδάσκοντος ιατρού. Σύνηθες, βεβαίως, είναι το φαινόμενο, ειδικευόμενοι που έχουν αυξημένη εμπειρία και βρίσκονται στο τέλος της ειδίκευσής τους να αναλαμβάνουν πόστα ή εργασίες με την ευθύνη των οποίων βαρύνεται ο επιμελητής ιατρός. Σε αντίστοιχες περιπτώσεις πάγιων αναθέσεων αλλά και σε περιπτώσεις παροχής μεμονωμένων εντολών θα υπάρχει συντρέχουσα ευθύνη του επιβλέποντος ιατρού, όταν στον ειδικευόμενο ανατίθενται ιατρικές πράξεις, οι οποίες ξεπερνούν την σφαίρα των αρμοδιοτήτων του ή υπερβαίνουν τις ικανότητές του[27]. Παραλλήλως, θα υπάρχει ευθύνη και του ειδικευομένου είτε για την ίδια την ανάληψη των συγκεκριμένων καθηκόντων είτε για την πλημμελή διεκπεραίωσή τους[28], εφόσον συντρέχουν οι προϋποθέσεις της εσωτερικής αμέλειας στο πρόσωπο του ειδικευόμενου. Ο ειδικός ιατρός είναι, συνεπώς, υποχρεωμένος να διαθέτει, προκαταβολικά, σφαιρική όσο και ίδια αντίληψη σχετικά με τις γνώσεις και τις ικανότητες του συγκεκριμένου ειδικευόμενου, προτού προβεί σε ανάθεση συγκεκριμένων εργασιών. Η σχετική υποχρέωση του ειδικευομένου δεν φτάνει, πάντως, μέχρι του σημείου να αξιώνεται η εναντίωσή του σε ρητή οδηγία του ειδικού ιατρού. Σχετική περίπτωση αντιμετώπισε η ΑΠ 1384/2001[29], με κατηγορούμενους δύο ειδικευόμενους ιατρούς, οι οποίοι αντιμετώπιζαν επιληπτικό ασθενή, ο οποίος επιπλέον είχε εσωτερικό αιμάτωμα, που δεν εμφάνιζε συμπτώματα, τα οποία θα μπορούσαν να οδηγήσουν τους ειδικευόμενους στην απόφαση να διενεργηθεί αξονική τομογραφία, δεδομένου ότι την εξέταση αυτή δεν την είχαν διατάξει ούτε οι ειδικευμένοι ιατροί, που είχαν αξιολογήσει το ιστορικό του ασθενούς. Σύμφωνα με την διατύπωση της αποφάσεως, οι ειδικοί ιατροί «είχαν δώσει σαφείς έγγραφες οδηγίες για την αντιμετώπιση των κρίσεων επιληψίας του ασθενούς, από τις οποίες ήταν δύσκολο να αποστασιοποιηθούν οι ειδικευόμενοι ιατροί με τις ενδείξεις που είχαν μέχρι τότε». Λόγω της ολοκληρωτικής απουσίας οποιωνδήποτε διαφορετικών ενδείξεων, η απόφαση αυτή δεν αναγνώρισε καμία αμέλεια στους ειδικευόμενους «με βάση τις γνώσεις που είχαν οι κατηγορούμενοι, τα υπάρχοντα μέσα, τις οδηγίες από τους θεράποντες ιατρούς και όλα τα υπόλοιπα περιστατικά που προέκυψαν» ούτε για το γεγονός ότι ειδοποίησαν τους εφημερεύοντες ειδικούς ιατρούς, μόλις ο ασθενής έπεσε σε κώμα, αφού προηγουμένως δεν είχαν κανένα άλλο ερέθισμα ή ένδειξη για την ανάγκη ειδοποίησής τους.
Συμπερασματικά, ο ειδικευόμενος κατά την κρατούσα άποψη θεωρίας και νομολογίας, δεν θεωρείται υπαίτιος σε περιπτώσεις εξωτερικά αμελούς συμπεριφοράς του, όταν αναγκάσθηκε λόγω αδικαιολόγητης απουσίας του εφημερεύοντος ειδικού ιατρού, να προβεί σε επείγουσες ιατρικές πράξεις προς το συμφέρον της ζωής του ασθενούς, εφόσον φυσικά εξάντλησε τις δυνατότητες αναζήτησης του ειδικού ιατρού[30]. Κατά την εξέταση του ζητήματος αυτού πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα πραγματικά περιστατικά και ιδιαίτερα το γεγονός ότι οι ειδικευόμενοι, στα πλαίσια εφημερίας, είναι κατά κανόνα επιβαρημένοι με την αντιμετώπιση πλειόνων, επείγουσης φύσεως περιστατικών. Παρά το συνυπολογισμό αυτό, όμως, δεν παύει να αξιώνεται από τον ειδικευόμενο η επαγρύπνηση και η εύρεση του απαραίτητου χρόνου, ώστε, προβαίνοντας σε στάθμιση της σοβαρότητας και επικινδυνότητας κάθε περιστατικού, να ειδοποιεί, άμεσα και χωρίς χρονοτριβή, τον εφημερεύοντα ειδικό ιατρό.
Όταν, τέλος, ανακύπτει ζήτημα ευθύνης του ειδικευόμενου, παρουσία του επιβλέποντος ιατρού (συνήθως στα πλαίσια της συμμετοχής του ειδικευομένου σε χειρουργική ομάδα[31]), περιθώριο καταλογισμού ποινικών ευθυνών στον μαθητευόμενο ιατρό υπάρχει, όταν αυτός ενεργεί ή παραλείπει παρά τις αντίθετες υποδείξεις. Η παρουσία του ειδικού ιατρού (πολλές φορές ακόμη και Καθηγητή Πανεπιστημίου, δηλαδή δασκάλου του ειδικευόμενου) ο οποίος έχει την ευθύνη διενέργειας της επεμβάσεως και ο οποίος δίνει τις οδηγίες, απαλλάσσει τον ειδικευόμενο από οποιαδήποτε ευθύνη του, εφόσον οι οδηγίες αυτές ακολουθηθούν και εφαρμοσθούν. Ο λόγος είναι ότι οποιαδήποτε ενέργεια του ειδικευόμενου τελεί υπό την εποπτεία και καθοδήγηση του ειδικού[32].
Έπειτα από την ανωτέρω ανάπτυξη η ευθύνη του ειδικευόμενου μπορεί να υπαχθεί σχηματικά στις ακόλουθες περιπτώσεις:
[1] Βλ. πρόταση εισαγγελέα Σατλάνη σε ΣυμβΠλημΣαμ.19/2001, ΠοινΔικ.2001, 1114 (1116).
[2] Καϊάφα–Γκμπάντι, Εξωτερική και εσωτερική αμέλεια στο Ποινικό Δίκαιο, 1994, σελ. 66 και 72.
[3] Καϊάφα–Γκμπάντι, ο.π. σελ.44-45 και 86.
[4] Επί παραλείψεως πρέπει, επιπροσθέτως, να πληρούνται οι προϋποθέσεις του άρθρου 15 ΠΚ, σημαντικότερη εκ των οποίων είναι η ύπαρξη ιδιαίτερης νομικής υποχρέωσης του ιατρού (βλ. κατωτέρω στο κείμενο), η οποία συνεπάγεται την ανάληψη εγγυητικής ευθύνης εκ μέρους του ιατρού για την περίθαλψη του ασθενούς, βλ. παρατ. Μπιτζιλέκη σε ΑΠ 453/1990, Υπερ.1991, 31 (33) και παρατ. Συμεωνίδου-Καστανίδου σε ΑΠ 1877/1993, Υπερ.1994, 814 (816).
[5] Σύμφωνα με την στερεότυπα επαναλαμβανόμενη διατύπωση της νομολογίας. Εντούτοις, οποιαδήποτε παραβίαση κανόνων της ιατρικής δεν πρέπει να συνεπάγεται, άνευ ετέρου, την κατάφαση εξωτερικής αμέλειας, βλ. Καϊάφα-Γκμπάντι, Η αντιμετώπιση των αυτοπροσβολών του θύματος στο «έγκλημα αμέλειας», Υπερ. 1991, 283 (294).
[6] Ανδρουλάκης, Ποινικό Δίκαιο, Γενικό Μέρος, 2000, σελ. 292 επομ.
[7] Αντίθετος Μυλωνόπουλος, Τα εκ του αποτελέσματος διακρινόμενα εγκλήματα, Ποινικά 19, 1984, σελ. 195-218, ο οποίος ασπαζόμενος την θεωρία των άγραφων, πρωτευόντων κανόνων δικαίου θεωρεί την αντικειμενική παραβίαση ενός καθήκοντος επιμέλειας ως βασικό στοιχείο του αρχικού αδίκου του εγκλήματος αμέλειας. Και ο Μυλωνόπουλος όμως (ελ. 196, τελευταίος στίχος) αναφέρεται σε πράξεις «αντικειμενικά επικίνδυνες για το έννομο αγαθό», θεωρεί όμως ότι η κρίση για την επικινδυνότητα της πράξης πρέπει να γίνεται ex ante και όχι ex post (σελ. 197) και ταυτίζει την αντικειμενική επικινδυνότητα της πράξης με την έννοια της κοινωνικής απροσφορότητας της τελευταίας (σελ.199).
[8] Χαραλαμπάκης, ΠοινΧρ.1992, 230-231, πρβλ. αντίλογο σε Καϊάφα–Γκμπάντι, ο.π. σελ.39 επομ. και 84.
[9] Μυλωνόπουλος, ο.π. σελ.198.
[10] Καϊάφα–Γκμπάντι, ο.π. σελ.120, Μαγκάκης, Ποινικό δίκαιο, Διάγραμμα Γενικού Μέρους, 1984, σελ.314.
[11] Η διάκριση πρωτοεισήχθη από τον Ανδρουλάκη, Η εξωτερική αμέλεια ΠοινΧρ.1970, 93.
[12] Η εσωτερική αμέλεια χωρίζεται, περαιτέρω, σε ασυνείδητη, όταν ο δράστης δεν προέβλεψε καν την επέλευση του αποτελέσματος και σε ενσυνείδητη, όταν ο δράστης προέβλεψε μεν το αποτέλεσμα, πίστευε όμως ή έλπιζε ότι αυτό δε θα επέλθει.
[13] Καϊάφα–Γκμπάντι, ο.π. σελ.121. Αντίθετα Ανδρουλάκης, ο.π. σελ.311, ο οποίος χρησιμοποιεί το κριτήριο του μέσου συνετού ανθρώπου ανάλογα με τον οικείο τομέα κοινωνικής δραστηριότητας, δηλαδή του κριτήριο του μέσου συνετού ιατρού, επίσης Κατσαντώνης, Ποινικό Δίκαιο, Γενικό Μέρος, τομ.1ος , 1972, σελ.317. Αναλυτική κριτική στην άποψη αυτή και το κριτήριο του μέσου κοινωνού, Καϊάφα–Γκμπάντι, ο.π. σελ.150-186, 200-207, 217-241.
[14] Παραπλήσιο είναι το ζήτημα της ποινικής ευθύνης ιατρών που επίσης ευρίσκονται σε αρχικό στάδιο της επαγγελματικής τους κατάρτισης, όπως οι ιατροί που υπηρετούν το αγροτικό τους, οι ανειδίκευτοι ιατροί που υπηρετούν την στρατιωτική τους θητεία επανδρώνοντας τα ιατρεία των στρατιωτικών μονάδων, κλπ., βλ.ενδεικτικά ΣτρΑθ 500/2002, ΠοινΧρ.2004, 469, όπως επίσης και το ζήτημα της ποινικής ευθύνης του νοσηλευτικού και παραϊατρικού προσωπικού που επίσης δεν δρα αυτοτελώς, αλλά μόνο υπό την εποπτεία του επικεφαλής ιατρού, ενδεικτικά ΑΠ 453/1990, Υπερ.1991, 31 (με παρατ. Μπιτζιλέκη), ΣυμβΕφΘεσ 721/2003, ΠοινΔικ.2003, 1056.
[15] Τσίτουρα, Η επιχειρηματολογία των συνηγόρων κατηγορίας και υπεράσπισης σε υποθέσεις ιατρικής αμέλειας, 23ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας, ειδική έκδοση, 2003, σελ.25, για το σφάλμα ανάληψης των ειδικευομένων, βλ. κατωτέρω υπό στοιχείο Γ.
[16] Βλ. χαρακτηριστικά ΣυμβΠλημΚω 54/1988, ΕλλΔ.1990, 541 (με παρατ. Άγγελου Κωνσταντινίδη), η οποία αποδεχόμενη την εισαγγελική πρόταση αναγνωρίζει αφενός την ύπαρξη εξωτερικής αμέλειας αφετέρου την υποκειμενική αδυναμία ειδικού ιατρού (μαιευτήρα) διευκρινίζοντας ότι «Το θέμα της αυτοδυναμίας του, της επαγγελματικής επαρκείας ή ανεπαρκείας του στον κρίσιμο χώρο που υπηρετεί είναι αρμοδιότητα άλλων και καθόλου της παρούσας διαδικασίας», επίσης ΣυμβΠλημΑγρινίου 8/2000, ΠοινΔικ.2000, 593, με παρατηρήσεις Μαυροφόρου-Γιαννούκα.
[17] Βλ. παρατηρήσεις Ζαγκαρόλα σε ΣυμβΠλημΑιγαίου 10/1968, ΠοινΧρ.1969, 297, Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 2. Aufl. σελ.379 επομ., ιδίως παρ.3.
[18] Βλ. εισαγγελική πρόταση Μπέσσα σε ΣυμβΠλημΒόλου 119/1985, ΠοινΧρ. ΛΕ’, 738 (740) «εις την Ιατρικήν, κατ’ αρχήν και κατά βάσιν, γίνεται αποδεκτόν το αξίωμα ότι «δεν υπάρχουν ασθένειες, αλλά ασθενείς» και ότι οι κανόνες της ιατρικής, ακόμη και οι θεμελιώδεις, δεν είναι απόλυτοι, αλλά σχετικοί, διατυπούμενοι με μόνο σκοπό τη συστηματοποίησην της γνώσεως…»
[19] Βλ. χαρακτηριστικά ΣτΕ 72/2003, ΝΟΜΟΣ.
[20] Βλ. παρατ. Καϊάφα-Γκμπάντι σε ΣυμβΠλημΚαβ 2/1998, Υπερ.1998, 1116 (1123), με περαιτέρω παραπομπές.
[21] Απόφαση στα 27ης Ολομέλειας του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας (ΚΕ.ΣΥ) της 18.10.1985 (Πρόγραμμα Εκπαίδευσης στην Ιατρική).
[22] Βλ. και παρατηρήσεις Άννας Τσίτουρα σε ΑΠ 1063/2000, ΠοινΔικ.2001, 120 (122).
[23] Βλ. παρατ. Καϊάφα-Γκμπάντι σε ΣυμβΠλημΣάμου 19/2001, ΠοινΔικ.2001, 1114 (1124), όπου και περαιτέρω παραπομπές, ΠλημΑθ 2630/2003, ΠοινΧρ.2004, 369, ΑΠ 1492/1998, ΠοινΔικ.1999, 205 (με παρατ. Ζημιανίτη). Για την συντρέχουσα αμέλεια και την «αρχή της εμπιστοσύνης» που την διακρίνει, βλ. Μαργαρίτη, Σωματικές Βλάβες, 2η εκδ. 2000, σελ.655-659, Καϊάφα-Γκμπάντι, ο.π. σελ.286-287, Ανδρουλάκη, ο.π. σελ.304-305.
[24] ΠοινΔικ.2004, 386, με σημείωμα Ν. Πατεράκη.
[25] BGH NJW 1984, 655 (657).
[26] Άλλωστε, σε περίπτωση που κάτι τέτοιο γινόταν δεκτό, θα έπρεπε κάθε ειδικευόμενος να μπορεί να απαντήσει καταφατικά στο υποθετικό ερώτημα: «Έχω τις απαραίτητες ιατρικές γνώσεις για να αντιμετωπίσω, χωρίς την καθοδήγηση ειδικού ιατρού, κάθε επείγον περιστατικό που μπορεί να κληθώ να αντιμετωπίσω, στα πλαίσια εφημερίας;».
[27] Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 2. Aufl. σελ.772, παρ.33. Όταν ειδικευόμενοι αναλαμβάνουν, μερικώς έστω, τη διενέργεια χειρουργικών πράξεων, πρέπει πάντοτε να τελούν υπό την άμεση επίβλεψη του ειδικού, BGH NJW 1992, 1560, OLG Zweibrücken VersR 1988, 165, OLG Koblenz NJW 1991, 2967.
[28] Καϊάφα–Γκμπάντι, ΝοΒ 1989, 872 (876), βλ. και ΑΠ 235/1975, ΠοινΧρ.ΚΕ’, 628, η οποία επικύρωσε την καταδίκη τόσο της Διευθύντριας του αναισθησιολογικού τμήματος όσο και του ειδικευόμενου αναισθησιολόγου, της μεν πρώτης για την ανάθεση ναρκώσεως στον άπειρο ειδικευόμενο και την παράλειψη συνεχούς επίβλεψής του, του δε ειδικευόμενου διότι προέβη σε βίαιους χειρισμούς κατά τη διασωλήνωση του ασθενούς.
[29] ΠοινΛογ.2001, 1896. Ενδεχομένως όμως να εγείρεται τέτοια υποχρέωση στην σπάνια περίπτωση που ο ειδικός ιατρός παραβαίνει κοινώς αναγνωρισμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και τούτο υποπέσει στην αντίληψη του ειδικευομένου, βλ. εισαγγελική πρόταση Σατλάνη σε ΣυμβΠλημΣάμου 19/2001, ΠοινΔικ.2001, 1114 (1117) και αντίθετη άποψη σε παρατ. Καϊάφα–Γκμπάντι επί της ιδίας αποφάσεως, καθώς και απάντηση Σατλάνη σε ΠοινΔικ.2001, 1317, OLG Frankfurt MedR 1991, 207.
[30] ΑΠ 1063/2000, ΠοινΔικ.2001, 120 (με παρατ. Άννας Τσίτουρα), ΑΠ 1384/2001, ΠοινΛογ.2001, 1896, ΠλημΒόλου 119/1985, ΠοινΧρ.ΛΕ’, 738, contra η προαναφερθείσα ΠλημΡόδου 3016/2003, η οποία δεν θεώρησε αρκετή την άνευ αποτελέσματος προσπάθεια του ειδικευόμενου να εντοπίσει τον εφημερεύοντα χειρουργό, αλλά τον θεώρησε υπαίτιο για την παράλειψη αναζήτησης του εφημερεύοντος ορθοπεδικού, ο οποίος επίσης απουσίαζε αδικαιολόγητα, παρά το γεγονός ότι ο ειδικευόμενος παράπεμποντας τον ασθενή στην Ορθοπεδική Κλινική, ανέθεσε στους δύο νοσοκόμους, που είχαν αναλάβει την μεταφορά του ασθενή, την ενημέρωση του ορθοπεδικού, ο οποίος και δεν ανευρέθη από τους τελευταίους.
[31] Βλ. ΑΠ 1644/2002, ΠοινΔικ.2004, 383, με παρατ. Μαυροφόρου-Γιαννούκα, ΑΠ 728/1988, ΠοινΧρ. ΛΗ’, 855.
[32] ΑΠ 1659/2003, ΠοινΔικ.2004, 386, ΣυμβΑπ 1400/2003, Ποινλογ.2003, 1545, ΠλημΘεσ. 22099/2000, ΠραγΛογ.2000, 341, ΣυμβΠλημΑλεξ 360/1991, Υπερ.1992, 888, με αναλυτική ως προς τη διαγνωστική πλάνη εισαγγελική πρόταση του Εισαγγελέα Σκιαδαρέση, στην οποία δεν έχει καν απαγγελθεί κατηγορία κατά των ειδικευόμενων, παρά την εκτενή συμμετοχή τους, λόγω της παρουσίας του ειδικού ιατρού.
[33] ΣυμβΠλημΚαβ 2/1998, Υπερ.1998, 1116. ΣυμβΠλημΚοζ 51/1995, Υπερ.1996, 863 (με παρατ. Αποστολίδου).
[34] OLG Köln NJW 1990, 776, Giesen, Arzthaftungsrecht, 4.Aufl., παρ.90, με παραπομπές στη νομολογία των αυστριακών και ελβετικών ακυρωτικών.
[35] ΑΠ 235/1975, ΠοινΧρ. ΚΕ’, 628, ΣυμβΠλημΣάμου 19/2001, ΠοινΔικ.2001, 1114. Αθωωτικές με ad hoc περιστατικά ΣυμβΕφΑθ 522/1986, ΕλλΔ.1986, 589 και ΤρΠλημΘεσ 18461/2003, αδημ.
[36] ΑΠ 797/2002, ΠραξΛογ.2002, 198, η οποία δέχεται την ευθύνη ανειδίκευτου στρατεύσιμου ιατρού, επειδή όφειλε (παρά τις περιορισμένες γνώσεις και εμπειρία του) να υποπτευθεί την ύπαρξη καρδιολογικού προβλήματος και να διατάξει την άμεση εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο, παρά το γεγονός ότι ο κατηγορούμενος είχε προγραμματίσει την διακομιδή του ασθενούς για το πρωί της επομένης ημέρας.
[37] Εφόσον όμως η απόκλιση από τις οδηγίες του επιβλέποντος ιατρού ήταν ιατρικά δικαιολογημένη ή επιβεβλημένη, δεν υπάρχει εξωτερικά αμελής συμπεριφορά του ειδικευόμενου, OLG Celle MedR 1984, 106.
