Υπό το πρίσμα των διατάξεων του Προεδρικού Διατάγματος 84/2001
Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η δημιουργία εταιρικών σχημάτων, τα οποία δραστηριοποιούνται στον τομέα παροχής υπηρεσιών ελεύθερων επαγγελμάτων, υπήρξε ανέκαθεν πεδίο νομικού αλλά και νομοθετικού προβληματισμού. Οι εταιρικές μορφές με τη μεγαλύτερη πρακτική και συναλλακτική χρησιμότητα, δηλαδή η ομόρρυθμη, η ετερόρρυθμη, η εταιρία περιορισμένης ευθύνης και η ανώνυμη, θεσμοθετήθηκαν και λειτουργούν ως εμπορικές εταιρίες, ως εταιρίες δηλαδή που έχουν, κατ’ αρχήν, εμπορικό σκοπό και μπορούν, κατά περίπτωση, να προσδώσουν στους εταίρους τους την ιδιότητα του εμπόρου. Οι ειδικοί νόμοι που ρυθμίζουν τα κατ’ ιδίαν εταιρικά σχήματα (καθώς και ο Εμπορικός Κώδικας) έχουν κατά νου, συνεπώς, μόνο την αμιγώς εμπορική δραστηριότητα και δεν περιέχουν ειδικότερες ρυθμίσεις για την παροχή υπηρεσιών στα πλαίσια άσκησης ελεύθερου επαγγέλματος, με αποτέλεσμα να δημιουργείται ασυμβατότητα μεταξύ της ιδιότητας του εταίρου και αυτής του ελεύθερου επαγγελματία ιατρού, δικηγόρου, συμβολαιογράφου κ.λ.π. Για το λόγο αυτό έχουν θεσπιστεί νομοθετήματα, τα οποία προβλέπουν, ανά κατηγορία επαγγελματιών, ειδικότερες ρυθμίσεις (όπως το Προεδρικό Διάταγμα 518/1989 για τις δικηγορικές εταιρίες). Ενταγμένο στη βούληση του νομοθέτη να επιτρέψει, υπό όρους και προϋποθέσεις, την ίδρυση και λειτουργία εταιριών με αντικείμενο την παροχή υπηρεσιών ελευθερίου επαγγέλματος είναι και το πρόσφατο Προεδρικό Διάταγμα με αριθμό 84/2001[1], «Όροι, προϋποθέσεις, διαδικασία και προδιαγραφές για την ίδρυση και λειτουργία Ιδιωτικών Φορέων Παροχής Υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας.», το οποίο αφορά το ιατρικό επάγγελμα.
Δεν είναι τυχαίο το γεγονός ότι η θέσπιση του Προεδρικού αυτού Διατάγματος καθυστέρησε αρκετά σε σχέση με συναφή νομοθετήματα. Η ιδιότητα του ιατρού υπήρξε ανέκαθεν πόλος προβληματισμού για το νομοθέτη, καθώς είναι συνδεδεμένη με πλήθος υποχρεώσεων, η τήρηση των οποίων σαφώς δυσχεραίνει τη δυνατότητα των ιατρών να συνιστούν οργανωμένες ομάδες ή ενώσεις κοινών συμφερόντων. Συγκεκριμένα, ο ιατρός πρωτίστως είναι λειτουργός, το δε επάγγελμα του λειτούργημα, το οποίο περιφρουρείται και διατρανώνεται τόσο από νομικούς όσο και δεοντολογικούς κανόνες. Η ιδιαίτερη κοινωνική σημασία και θέση που αναγνωρίζεται στο ιατρικό επάγγελμα επιβάλλουν την θέση σε δεύτερη μοίρα της επιχειρηματικής του οντότητας και σε αντίθεση με άλλα επαγγέλματα παροχής υπηρεσιών δεν επιτρέπουν την ανάδειξη ή προάσπιση θεμάτων οικονομικής φύσεως. Αντιθέτως, η χρηματική αποτίμηση και η οργανωτική δομή της παροχής ιατρικών υπηρεσιών παραμένουν λεπτά ζητήματα, τα οποία περιφρουρούνται από νομοθετικές παρεμβολές, τα δε κεντρικά νομοθετήματα είναι ο Κώδικας Ασκήσεως του Ιατρικού Επαγγέλματος (Α.Ν.1565/1939) και ο Κανονισμός Ιατρικής Δεοντολογίας (Β.Δ. 25 Μαΐου/6 Ιουλίου 1955)[2].
Για τους λόγους αυτούς είναι προφανές ότι ο νομοθέτης αμφιταλαντεύτηκε ανάμεσα στα αντικρουόμενα συμφέροντα: Από τη μία πλευρά η δημιουργία ιατρικών εταιριών και ενώσεων πιθανόν να αντιτίθεται στο δημόσιο συμφέρον, γιατί προωθεί την εμπορία της ιατρικής και συνεπάγεται την παραβίαση των κανόνων ιατρικής δεοντολογίας εξαιτίας της ενδεχόμενα χαμηλής (λόγω της εμπορευματοποίησης) ποιότητας των παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών. Επίσης μπορεί να προκαλέσει την αυξημένη πλασματική ζήτηση εξειδικευμένων ιατρικών εξετάσεων, με αποτέλεσμα ακόμα και τη δημιουργία ελλειμμάτων στους ασφαλιστικούς φορείς. Στον αντίποδα, όμως, το κράτος αναγνωρίζει ότι το υψηλό κόστος της ιατρικής τεχνολογίας ενισχύει την τάση προς άσκηση ομαδικής ιατρικής, η οποία μπορεί να συντελέσει στην παροχή υψηλότερου επιπέδου ιατρικών υπηρεσιών. Η διστακτικότητα και η απροθυμία του νομοθέτη καταδεικνύονται τόσο από το ίδιο το περιεχόμενο του συγκεκριμένου νομοθετήματος, το οποίο περιέχει αναλυτική και εξαντλητική ρύθμιση όλων των ζητημάτων, καθώς από την μακρά περίοδο επεξεργασίας του. Ήδη εν έτει 1995 το Προεδρικό Διάταγμα πέρασε δύο φορές από τον έλεγχο του Συμβουλίου της Επικρατείας, το οποίο με δύο διαδοχικές γνωμοδοτήσεις του συνέβαλε καθοριστικά στη διαμόρφωση του νόμου[3].
Το Ανώτατο Δικαστήριο τόνισε, κατά την επεξεργασία του νομοθετήματος αυτού ότι, σύμφωνα με τη φύση του ιατρικού λειτουργήματος και τους κανόνες της ιατρικής δεοντολογίας, η άσκηση της ιατρικής πρέπει :
Κατ’ επιταγή των ανωτέρω κατευθύνσεων ο νομοθέτης προέβη σε προσαρμογή και διαφοροποίηση των ρυθμίσεων που αφορούν τις εμπορικές εταιρίες (ιδίως τις κεφαλαιουχικές), ώστε τα εταιρικά αυτά σχήματα να μπορούν, υπό τη νέα τους ελαφρά διαφοροποιημένη μορφή, να ανταποκριθούν στην ιδιαίτερη φύση του ιατρικού επαγγέλματος και να μην έρχονται σε αντίθεση με τους κανόνες άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος ή τους κανόνες της ιατρικής δεοντολογίας.
Β. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΞΕΩΝ ΤΟΥ ΝΟΜΟΥ
Ο νέος νόμος αφορά αποκλειστικά την παροχή πρωτοβάθμιων υπηρεσιών υγείας, συνεπώς δεν περιλαμβάνει ιατρικές πράξεις που απαιτούν νοσηλεία και εντάσσονται στη δευτεροβάθμια φροντίδα[4]. Στην πρωτοβάθμια φροντίδα εντάσσονται οι υπηρεσίες υγείας που αφορούν τη διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία νοσημάτων, τις εργαστηριακές και διαγνωστικές εξετάσεις, τη στοματική υγεία, τη μετεγχειρητική φροντίδα και αποκατάσταση, καθώς και την κατ’ οίκον νοσηλεία.
Φορείς πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας ορίζονται οι εξής:
1) Ιδιωτικά Ιατρεία (Οδοντιατρεία)
2) Ιδιωτικά Πολυϊατρεία (Πολυοδοντιατρεία)
3) Ιδιωτικά διαγνωστικά εργαστήρια
4) Ιδιωτικά εργαστήρια φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης
Όλοι οι ανωτέρω φορείς (ακόμα δηλ. και ο μεμονωμένος ιατρός) πρέπει ν’ αποκτήσουν άδεια λειτουργίας, τα δε πολυϊατρεία ή διαγνωστικά εργαστήρια επιπλέον και άδεια ίδρυσης. Οι ανωτέρω άδειες απαιτούν αίτηση του δικαιούχου, ο οποίος μπορεί να είναι:
1) Φυσικό πρόσωπο που διαθέτει άδεια ασκήσεως επαγγέλματος ιατρού ή οδοντιάτρου. Κατοχή ιατρικής ειδικότητας δεν απαιτείται. Συνεπώς ιατροί άνευ ειδικότητας ή άνευ αναγνωρισμένης ειδικότητας (π.χ. ομοιοπαθητικοί) μπορούν να αποκτήσουν άδεια λειτουργίας[5].
2) Ιατρική εταιρία, οποιασδήποτε νομικής μορφής, η οποία συνίσταται και λειτουργεί με αποκλειστικό σκοπό την παροχή υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Προκειμένου για ίδρυση και λειτουργία μόνο ιδιωτικού διαγνωστικού εργαστηρίου, το οποίο θα αποβλέπει στην εκτέλεση εξειδικευμένων και υψηλού κόστους εργαστηριακών εξετάσεων, και προς εξυπηρέτηση των αναγκών των μελών του, φορέας Π.Φ.Υ μπορεί να είναι και αστικός συνεταιρισμός ελευθέρων επαγγελματιών ιατρών, εργαστηριακής διάγνωσης βιοπαθολογίας, κυτταρολογίας και παθολογικής ανατομίας.
Ιδιωτικό πολυϊατρείο μπορεί να συστηθεί μόνο από ιατρική εταιρία η οποία εποπτεύεται και λειτουργεί σύμφωνα με τα οριζόμενα στον ίδιο νόμο. Επιπλέον το ιδιωτικό πολυϊατρείο πρέπει να αποτελείται από τρεις τουλάχιστον μονάδες ιατρείων (ή λοιπών εξεταστικών μονάδων, όπως αυτές καθορίζονται στο παράρτημα Τεχνικών Προδιαγραφών που συνοδεύει το κείμενο του Προεδρικού Διατάγματος), και οι οποίες στεγάζονται σε λειτουργικά ενιαίο και ανεξάρτητο από κάθε άλλη χρήση χώρο.
Οι άδειες ίδρυσης και λειτουργίας χορηγούνται ύστερα από αίτηση, η οποία κατατίθεται στη Διεύθυνση Υγείας και Δημόσιας Υγιεινής της οικείας Νομαρχιακής Αυτοδιοίκησης, εντός δύο (2) μηνών από την ημερομηνία κατάθεσης της. Τα απαραίτητα δικαιολογητικά παρατίθενται αναλυτικά στο κείμενο του νόμου.
Το Π.Δ. προβλέπει ακόμη τη δυνατότητα συστέγασης στον ίδιο χώρο δύο ή περισσοτέρων ιατρών. Σε περίπτωση που οι ιατροί ανήκουν σε διαφορετικές ειδικότητες, η συστέγαση επιτρέπεται μόνο με ξεχωριστές άδειες λειτουργίας και υπό την προϋπόθεση ότι οι διατιθέμενοι χώροι επαρκούν για τη χορήγηση ξεχωριστών αδειών λειτουργίας (σύμφωνα με τις τεχνικές προδιαγραφές του παραρτήματος Α). Αντιθέτως, εφόσον οι ιατροί έχουν την ίδια ειδικότητα, μπορούν να συστεγασθούν σε κοινό χώρο και να χρησιμοποιήσουν τον ίδιο εξοπλισμό με μία, κοινή άδεια λειτουργίας, αρκεί να καθιερωθούν διαφορετικές ώρες υποδοχής των ασθενών. Και στις δύο ανωτέρω περιπτώσεις προϋποτίθεται η θετική γνώμη του οικείου Ιατρικού ή Οδοντιατρικού συλλόγου, ο οποίος θα αποφανθεί σχετικά με την τήρηση τόσο των διατάξεων του Π.Δ. όσο και των κανόνων της ιατρικής δεοντολογίας. Στην περίπτωση συστέγασης (είτε με κοινή άδεια, είτε χωρίς) απαιτείται να υποβληθεί θεωρημένο ιδιωτικό συμφωνητικό μεταξύ των συνεργαζόμενων ιατρών, το οποίο πρέπει να περιλαμβάνει τους όρους της μεταξύ τους οικονομικής συνεργασίας.
Το κείμενο του νόμου δεν διευκρινίζει, αν επιτρέπεται η συστέγαση ιατρών, οποιασδήποτε ειδικότητας, και οδοντιάτρων. Του σχετικού ζητήματος επιλήφθηκε το Νομικό Συμβούλιο του Κράτους, το οποίο με την με αριθμό 9/2002 γνωμοδότησή του απεφάνθη ότι συστέγαση μεταξύ ιατρού και οδοντιάτρου δεν επιτρέπεται. Αντιθέτως επιτρέπεται η συστέγαση μεταξύ ιατρών διαφορετικής ειδικότητας (κλινικής ή εργαστηριακής[6]), καθώς και η συστέγαση περισσοτέρων οδοντιάτρων της αυτής ή διαφορετικής ειδικότητας, π.χ. χειρουργού οδοντιάτρου με γναθοχειρουργό ή ορθοδοντικό. Τέλος, επιτρέπεται η συστέγαση στον ίδιο χώρο ιατρείου και ιατρικής εταιρίας, χωρίς την ύπαρξη εταιρικής σχέσης, με ξεχωριστές όμως άδειες λειτουργίας[7].
Τα ήδη υπάρχοντα εν λειτουργία ιατρεία καθώς και οι λοιποί φορείς Π.Φ.Υ. είχαν, αρχικώς, προθεσμία δύο ετών από την έναρξη ισχύος του Π.Δ. (δηλ. από την 10η Απριλίου 2001) προκειμένου να προσαρμοστούν τις διατάξεις του, εκδίδοντας την απαιτούμενη άδεια λειτουργίας. Στη συνέχεια, με τη διάταξη του άρθρου 19 παρ.5 Ν.3106/2003 χορηγήθηκε νέα διετής προθεσμία, μέχρι την 10η Απριλίου 2005. Σε περίπτωση που παρέλθει άπρακτη η προθεσμία αυτή επιβάλλεται διακοπή της λειτουργίας του ιατρείου, καθώς και πρόστιμο εικοσιπέντε εκατομμυρίων (25.000.000) δραχμών. Κατ’ εξαίρεση αν πρόκειται για Ε.Π.Ε. ή Α.Ε. που λειτουργεί με άδεια εκδοθείσα κατά την εταιρική νομοθεσία, η προθεσμία για την προσαρμογή είναι πέντε (5) έτη.
Ιδιαίτερης σημασίας, λόγω του εύρους εφαρμογής της είναι η διάταξη του νόμου (άρθρο 21 παρ.5), σύμφωνα με την οποία το ιδιωτικό ιατρείο δεν μπορεί να λειτουργεί σε χώρο που χρησιμοποιείται και για κατοικία του ιατρού. Καθίσταται κατά συνέπεια επιτακτική η ανάγκη μεταστέγασης των ιατρείων που έως τώρα συστεγαζόντουσαν στον χώρο κατοικίας του επαγγελματία ιατρού. Ειδικά για την περίπτωση αυτή προβλέπεται τριετής προθεσμία συμμόρφωσης[8].
Έχει εντούτοις γνωμοδοτηθεί από το Νομικό Συμβούλιο του Κράτους (Γνωμ. ΝΣΚ 424/2002) ότι ιατρός που διαθέτει άδεια ασκήσεως επαγγέλματος και αποδεικνύει ότι παρέχει υπηρεσίες μόνο σε ιδιωτικές κλινικές και άλλους φορείς, μπορεί, κατ’ εξαίρεση, να δηλώσει ως επαγγελματική του έδρα την κατοικία του, προκειμένου να του χορηγηθεί από την αρμόδια εφορία Δελτίο Απόδειξης Παροχής Υπηρεσιών. Και σε αυτήν όμως την εξαιρετική περίπτωση εξυπακούεται ότι ο ιατρός δεν θα δέχεται ασθενείς και γενικά δεν θα λειτουργεί, πράγματι, ιδιωτικό ιατρείο στη διεύθυνση κατοικίας του.
Οι εταιρικές μορφές ρυθμίζονται διεξοδικά από το Προεδρικό Διάταγμα 84/2001. Ιατρική εταιρεία δύναται, να περιλάβει οποιαδήποτε νομική μορφή (ΟΕ, ΕΠΕ, ΑΕ, αστική εταιρεία, κλπ.) αρκεί να έχει ως αποκλειστικό σκοπό και δραστηριότητα της την παροχή υπηρεσιών Π.Φ.Υ.
Στο σημείο αυτό το Π.Δ. 84/2001 εμφανίζεται να περιέχει νομοτεχνικό λάθος. Αναγράφεται συγκεκριμένα στο άρθρο 11 παράγραφος 1 ότι άδεια χορηγείται σε εταιρείες με οποιαδήποτε νομική μορφή, με την προϋπόθεση ότι μόνη η ιδιότητα του εταίρου δεν προσδίδει στον ιατρό, κατά τις ειδικές διατάξεις που διέπουν την εταιρεία αυτή, την ιδιότητα του εμπόρου. Ο μόνος εταιρικός τύπος που προσδίδει αυτομάτως την εμπορική ιδιότητα στον εταίρο είναι αυτός της ομόρρυθμης εταιρίας (καθώς και της ετερόρρυθμης για τον ομόρρυθμο εταίρο της). Κατά συνέπεια το κείμενο του νόμου εμφανίζεται, εκ πρώτης όψεως, να αποκλείει τη δυνατότητα συστάσεως ιατρικής Ο.Ε. Στη συνέχεια όμως, στην παρ. 2 του ιδίου άρθρου ρυθμίζεται η σύσταση «προσωπικής ιατρικής εταιρίας». Προσωπική εταιρία όμως είναι κατεξοχήν η ομόρρυθμη εταιρία. Η αντίφαση στην οποία υποπίπτει ο νομοθέτης είναι προφανής. Κατά συνέπεια το αληθές περιεχόμενο του νόμου καθώς και η αυθεντική βούληση του νομοθέτη καθίστανται αντικείμενο ερμηνευτικής προσέγγισης.
Ο αποκλεισμός, εντούτοις, της ομόρρυθμης εταιρίας από τις επιτρεπόμενες (στα πλαίσια της παροχής ιατρικών υπηρεσιών) εταιρικές μορφές, δεν παρίσταται απαραίτητος ή δικαιολογημένος. Ο κατεξοχήν προβληματισμός του νομοθέτη, από την πρώτη στιγμή της εκπόνησης και διαμόρφωσης της σχετικής νομοθετικής ρυθμίσεως επικεντρώθηκε στις κεφαλαιουχικές εταιρίες, ειδικά στην ανώνυμη[9]. Η ομόρρυθμη εταιρία, αποτελώντας το απλούστερο αλλά και πιο διαδεδομένο εταιρικό σχήμα δεν παρέχει έρεισμα για αντίστοιχους προβληματισμούς. Πιθανότατα ο νομοθετικός συντάκτης να παρασύρθηκε από την ανάγκη κατάδειξης του στοιχείου της ιδιαιτερότητας των ιατρικών εταιρικών μορφών, κατ’ απόκλιση από τα γενικώς, για τις εμπορικές εταιρίες, ισχύοντα. Η αντιφατική και αλληλοαναιρούμενη διατύπωση που χρησιμοποιήθηκε, καταδεικνύει, προφανώς, την επιτακτική ανάγκη και πρόθεση του νομοθέτη να διευκρινίσει ότι η διατήρηση της ανεξαρτησίας και αυτοτέλειας του ιατρού αποτελεί την πρώτη προτεραιότητα της νέας ρυθμίσεως[10]. Η αυτονομία και ανεξαρτησία του επαγγελματία ιατρού αποτελούν έννοιες που, εκ πρώτης όψεως, δεν συμβαδίζουν με την εμπορική ιδιότητα[11], πρέπει όμως να γίνουν σεβαστές και να ενσωματωθούν σε κάθε εμπορικό σχήμα που θα έχει αντικείμενο την παροχή ιατρικών υπηρεσιών. Κατά συνέπεια, δεν υφίσταται οποιοσδήποτε λόγος αποκλεισμού της ομόρρυθμης, η οποία πέραν της απέριττης, νομοτεχνικά, μορφής της, διαθέτει επιπλέον το πλεονέκτημα της χαμηλότερης φορολόγησης[12].
Υπάρχουν, άλλωστε, ρυθμίσεις που προβλέπουν ειδικές ασφαλιστικές δικλείδες για την διατήρηση της ιατρικής αυτονομίας και την περιφρούρηση του επιπέδου των παρεχομένων ιατρικών υπηρεσιών :
Σε κάθε ιατρική εταιρεία συγκροτείται επιστημονικό Συμβούλιο, το οποίο αναγορεύει ένα εκ των μελών του σε Επιστημονικό Διευθυντή τριετούς θητείας. Ο θεσμός αυτός καλείται να διασφαλίσει ότι κίνητρο των επιλογών της εταιρίας θα είναι τα ιατρικά και επιστημονικά δεδομένα και όχι τυχόν εμπορικές ή οικονομικές επιδιώξεις της εταιρείας. Στα πλαίσια αυτά ο Επιστημονικός Διευθυντής έχει τη συνολική επιστημονική ευθύνη για το συντονισμό και την εύρυθμη λειτουργία της Μονάδας, διατηρεί δε μαζί με το Επιστημονικό Συμβούλιο δικαίωμα αρνησικυρίας σε αποφάσεις της διοίκησης της εταιρείας, όταν οι τελευταίες ανάγονται σε θέματα επιστημονικής ευθύνης και επηρεάζουν την ποιότητα των παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών. Ο Διευθυντής δεν δύναται απλώς αλλά οφείλει ν’ ασκήσει το δικαίωμα του προς ακύρωση αποφάσεων της διοίκησης, οι οποίες δεν συνάδουν με τους κανόνες άσκησης της ιατρικής επιστήμης ή με τους κανόνες ιατρικής δεοντολογίας. Η αρνησικυρία του Διευθυντή αίρεται ή επικυρώνεται με αιτιολογημένη απόφαση του Επιστημονικού Συμβουλίου, ενώ τελικώς αρμόδιο όργανο για να αποφασίσει για τη διαφωνία στους κόλπους της εταιρείας είναι ο οικείος Ιατρικός ή Οδοντιατρικός Σύλλογος, ο οποίος επιλαμβάνεται της υπόθεσης έπειτα από προσφυγή της διοίκησης της εταιρίας.
Εταίροι των πάσης φύσεως ιατρικών εταιριών μπορούν να είναι μόνο ιατροί (οδοντίατροι) και λοιποί επιστήμονες του τομέα της υγείας, αρκεί να είναι πτυχιούχοι ΑΕΙ και ΤΕΙ. Η ενδεικτική απαρίθμηση του νόμου περιλαμβάνει βιολόγους, ακτινοφυσικούς, πυρηνικούς φυσικούς, χημικούς, κλινικούς χημικούς, ψυχολόγους και νοσηλευτές. Φυσικά ή νομικά πρόσωπα εκτός του κλάδου των επαγγελμάτων υγείας έχουν δικαίωμα να συμμετέχουν μόνο σε ιατρική Ανώνυμη Εταιρία.
Σε κάθε πάντως εταιρική μορφή η πλειοψηφία των εταίρων πρέπει να συγκροτείται από ειδικευμένους ιατρούς, που είναι κάτοχοι τίτλου ειδικότητας από αυτές που ασκούνται στα ιατρεία ή εργαστήρια της εταιρίας. Κατ’ αυτόν τον τρόπο στις προσωπικές εταιρίες και τις Ε.Π.Ε. ειδικευμένοι ιατροί πρέπει να είναι η πλειοψηφία των εταίρων και ο διαχειριστής ή η πλειοψηφία των διαχειριστών. Επί ιατρικής Α.Ε. στη σύνθεση του μετοχικού κεφαλαίου πρέπει να μετέχουν ειδικευμένοι ιατροί κατά ποσοστό τουλάχιστον 51%. Οι μετοχές των ειδικευμένων ιατρών είναι προνομιούχες με δικαίωμα ψήφου, είναι δε μεταβιβάσιμες μόνο υπό προϋποθέσεις. Αντιθέτως οι κοινές μετοχές, που αντιστοιχούν στο 49% του μετοχικού κεφαλαίου, είναι ελεύθερα διαπραγματεύσιμες και επιτρέπεται η εισαγωγή τους στο χρηματιστήριο.
Όπως και στην περίπτωση των ιδιωτικών ιατρείων, τα καταστατικά των ιατρικών εταιριών υπόκεινται στον προκαταβολικό έλεγχο και την έγκριση του Ιατρικού ή Οδοντιατρικού συλλόγου του τόπου δραστηριότητας της εταιρείας, προκειμένου να εξασφαλιστεί η συμμόρφωση της με τις διατάξεις του Π.Δ. και με τους κανόνες ιατρικής δεοντολογίας[13]. Πρέπει να τονισθεί ότι ο εταίρος ή μέτοχος δεν δικαιούται ν’ ασκεί αυτοδύναμα την ιατρική, αλλά αντίθετα υποχρεούται να παρέχει τις υπηρεσίες του αποκλειστικά μέσω του φορέα Π.Φ.Υ. στον οποίο μετέχει. Ρητά επίσης απαγορεύεται η συμμετοχή σε πλείονες φορείς Π.Φ.Υ. καθώς και η με οποιοδήποτε καθεστώς εργασιακή σχέση με το Δημόσιο, με Νομικά Πρόσωπα Δημοσίου Δικαίου ή με ασφαλιστικούς οργανισμούς και Ταμεία Υγείας. Ιδιαίτερα σημαντική είναι η διάταξη του άρθρου 11 παρ.7 η οποία προβλέπει ότι οι εταιρείες, ως νομικά πρόσωπα, μπορούν να συμβάλλονται με το Δημόσιο και τα Ασφαλιστικά Ταμεία προκειμένου να παρέχουν υπηρεσίες στους ασφαλισμένους τους. Με τον τρόπο αυτό ενθαρρύνονται ιατροί, οι οποίοι σήμερα δρουν αυτόνομα, να εισέλθουν σε εταιρικά σχήματα, αφού το γεγονός αυτό δεν θα τους απαγορεύσει να συνεχίσουν να είναι συμβεβλημένοι με ένα ή περισσότερα ασφαλιστικά ταμεία. Πρέπει περαιτέρω να τονιστεί ότι κάθε φορέας Π.Φ.Υ. δικαιούται μία μόνο άδεια, ενώ ρητά αποκλείεται από το νόμο η ίδρυση υποκαταστημάτων ή παραρτημάτων ακόμα και στην ίδια περιοχή της χώρας. Επιπλέον απαιτείται ο φορέας να παρέχει τις υπηρεσίες του σε ένα μόνο τόπο και σε μία κτιριακή εγκατάσταση, η οποία θα χρησιμοποιείται αποκλειστικά για τον σκοπό αυτό (με την εξαίρεση των ιδιωτικών κλινικών, που ως φορείς δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας δικαιούνται να προσφέρουν, στις εγκαταστάσεις τους, παράλληλα και υπηρεσίες πρωτοβάθμιας υγείας).
Η απαγόρευση ίδρυσης διατοπικών ιατρικών εταιριών απεικονίζει ακόμη μία φορά τη πρωταρχική βούληση του νομοθέτη, ο οποίος δεν υποστηρίζει την προοπτική οι συσταθείσες ιατρικές εταιρίες να αποτελέσουν δυνατότητα επιχειρηματικής εξάπλωσης των επαγγελματιών ιατρών, αλλά αποσκοπεί στο να συμβάλλουν τα εταιρικά αυτά σχήματα στην ποιοτική αναβάθμιση του συστήματος υγείας στην Ελλάδα. Για τον λόγο αυτό δεν τους δίνεται η δυνατότητα να γιγαντωθούν ανεξέλεγκτα ή να αποκτήσουν μονοπωλιακές ή ολιγοπωλιακές τάσεις με την εξάπλωσή τους σε περισσότερες πόλεις της χώρας (αντίστοιχη είναι, άλλωστε, και η ρύθμιση για τις δικηγορικές εταιρίες, παρόλο που ο κλάδος της απονομής δικαιοσύνης δεν αντιμετωπίζεται από το νομοθέτη με τόσο μεγάλη ευαισθησία όσο αυτός της υγείας[14]).
Ο σκοπός των εταιριών είναι αυστηρά προκαθορισμένος στο νόμο, το σχετικό κείμενο του οποίου (άρθρο 11 παρ. εδ. β’) πρέπει ουσιαστικά να αντιγράφεται στο καταστατικό του εκάστοτε εταιρικού σχήματος. Αλλότριοι σκοποί δεν επιτρέπονται. Αυστηρή είναι επίσης η πρόβλεψη για την ονομασία. Δεν επιτρέπεται να χρησιμοποιούνται οι εκφράσεις ΚΕΝΤΡΟ ΥΓΕΙΑΣ, ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ή ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ[15]. Αντιθέτως υποχρεωτικά πρέπει να αναγράφεται στην επιγραφή του ιατρού η φράση ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ ή ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΠΟΛΥΙΑΤΡΕΙΟ. Η επωνυμία των εταιριών οφείλει να ξεκινάει με την ένδειξη ΙΑΤΡΙΚΗ Ε.Π.Ε. ή ΙΑΤΡΙΚΗ Α.Ε. και στη συνέχεια να ακολουθεί ο διακριτικός της τίτλος. Έτσι π.χ. μία ανώνυμη ιατρική εταιρία δεν μπορεί να ονομάζεται ΘΕΡΑΠΕΙΑ Α.Ε. αλλά πρέπει να ονομάζεται ΙΑΤΡΙΚΗ Α.Ε. ΘΕΡΑΠΕΙΑ.
Στο νόμο ρυθμίζονται επίσης διεξοδικά τα θέματα διοικητικής εποπτείας και ελέγχου, ο οποίος διενεργείται τουλάχιστον μία φορά το χρόνο, από την αρμόδια αρχή, η οποία μπορεί να είναι το Υπουργείο Υγείας, η Περιφέρεια, η Νομαρχιακή Αυτοδιοίκηση ή ο Ιατρικός Σύλλογος.
Αξιοσημείωτη (αν και αμφιλεγόμενου περιεχομένου, λόγω της διατύπωσης της) είναι η πρόβλεψη που εισάγει το άρθρο 16 παρ.6 εδ. γ’ σχετικά με την υποχρέωση των φορέων Π.Φ.Υ. να αρχειοθετούν τα δεδομένα και τις πληροφορίες τους (ιατρικής, οικονομικής και διοικητικής φύσεως) σεβόμενοι τα προβλεπόμενα στο σχετικό νόμο 2472/1997 «Περί επεξεργασίας δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα». Εισάγεται επιπλέον υποχρέωση να υποβάλλονται τα δεδομένα αυτά με ανώνυμο, ηλεκτρονικό τρόπο στην αρμόδια υπηρεσία του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας, η οποία έχει την ευχέρεια να επιβάλλει διαρκή σύνδεση των φορέων Π.Φ.Υ. με το πληροφορικό σύστημα των αρμοδίων ελεγκτικών αρχών. Ο σκοπός της ρύθμισης είναι, εκ πρώτης όψεως, πράγματι αδιευκρίνιστος και απομένει να φανεί στην πράξη αν και με ποιο τρόπο θα εφαρμοστεί. Αποτελεί πάντως με βεβαιότητα ένα πρώτο βήμα νομοθετικής καθιέρωσης της (ήδη προ πολλού κατοχυρωμένης σε αλλοδαπά δίκαια) υποχρέωσης τήρησης ιατρικού αρχείου (γνωστή ως Dokumentatiospflicht στην πρωτοπόρα στα θέματα ιατρικής ευθύνης, γερμανική έννομη τάξη) , υποχρέωση η οποία σίγουρα δεν έχει καταστεί ακόμη συνείδηση της σύγχρονης ιατρικής πράξης στην Ελλάδα[16].
Γ. Παρατηρήσεις
Προβαίνοντας σε μία γενικότερη επισκόπηση των διατάξεων του Π.Δ. πρέπει να σημειωθεί ότι προβλέπονται πρόστιμα ιδιαίτερα μεγάλου ύψους, σε περίπτωση παραβιάσεως των διατάξεων του. Τα πρόστιμα αυτά ξεκινούν από το ποσό των 5.000.000 και φτάνουν τα 25.000.000 δρχ. Στις περισσότερες περιπτώσεις παραβιάσεων προβλέπεται επίσης η προσωρινή ή και οριστική αφαίρεση της άδειας λειτουργίας του φορέα. Οι ιδιαίτερα αυστηρές αυτές κυρώσεις είτε καταδεικνύουν την πρόθεση του νομοθέτη να εφαρμοστούν οι διατάξεις του Προεδρικού αυτού Διατάγματος και να μην καταλήξουν κενό γράμμα ενός ακόμη ανεφάρμοστου νόμου, είτε θα αποτελέσουν τον λόγο για να συμβεί ακριβώς αυτό και να περιπέσει το Π.Δ. σε αχρησία. Η πρακτική του μέλλοντος μπορεί μόνο να δώσει απάντηση στον προβληματισμό αυτό.
Η λεπτομερής διατύπωση και η εξαντλητική περιπτωσιολογία του ΠΔ 84/2001, κατά την εκπόνηση του οποίου προκρίθηκε η θέσπιση αυστηρών, κατ’ ιδίαν ρυθμίσεων παρά η χάραξη γενικοτέρων κατευθυντηρίων γραμμών, δεν απέτρεψαν την εμφάνιση ερωτημάτων και διχογνωμιών, κατά την πρακτική εφαρμογή των διατάξεων του νομοθετήματος. Το πεδίο εφαρμογής του ΠΔ είναι πράγματι ευρύ, γεγονός που κατέστησε αδύνατη την πρόβλεψη και ρύθμιση κάθε επιμέρους ζητήματος για το σύνολο των στην πράξη αναφυόμενων περιπτώσεων[17].
Εντούτοις, αναπάντητο παραμένει ακόμη το πλαίσιο και ο τρόπος υπαγωγής στις διατάξεις του νόμου άλλων επαγγελματιών που εντάσσονται στον ευρύτερο κλάδο των επαγγελμάτων υγείας (πλην ιατρών), οι οποίοι προτίθενται να συστήσουν εταιρικά σχήματα και να συνεργασθούν με ιατρούς. Συγκεκριμένα ερωτήματα έχουν τεθεί στο Νομικό Συμβούλιο του Κράτους από το Υπουργείο Υγείας, για τον τρόπο υπαγωγής στις ρυθμίσεις του νόμου, των ψυχολόγων, οι οποίοι περιλαμβάνονται στην ενδεικτική απαρίθμηση όσο και των φυσιοθεραπευτών[18], οι οποίοι δεν συμπεριλαμβάνονται.
Ερευνητέο επίσης είναι το ζήτημα κατά πόσο οι επαγγελματικοί Σύλλογοι άλλων ειδικοτήτων (όπως των προαναφερθέντων ψυχολόγων και φυσιοθεραπευτών) έχουν τη δυνατότητα να συνδράμουν τα μέλη τους, ως προς τις αυστηρές υποχρεώσεις που θεσπίζει ο νόμος για τη σύσταση ενώσεων και εταιριών. Το ζήτημα αποκτά ακόμη μεγαλύτερη σημασία, αν αναλογισθεί κανείς, ότι συμπράξεις και συνεταιρισμοί ανάμεσα σε ιατρούς και επαγγελματίες λοιπών κλάδων της υγείας είναι, στην πράξη, ιδιαίτερα ενδιαφέρουσες και παραγωγικές για συγκεκριμένες κατηγορίες ιατρών και επαγγελματιών του παραϊατρικού κλάδου αντίστοιχα (λ.χ. μεταξύ ψυχιάτρων και ψυχολόγων, μεταξύ ορθοπεδικών και φυσιοθεραπευτών, μεταξύ γυναικολόγων και μαιών).
Σε κάθε, πάντως, περίπτωση το Προεδρικό Διάταγμα 84/2001 προάγει τους ιατρικούς συνασπισμούς και την δημιουργία ιατρικών μονάδων, σε επίπεδο παροχής πρωτοβάθμιων υπηρεσιών υγείας, οι οποίες θα έχουν τη δυνατότητα να αφομοιώσουν τα πλεονεκτήματα που μπορούν να προσδώσουν οι εταιρικές μορφές, ή οι συνενώσεις ιατρείων. Η καλύτερη μηχανοργάνωση και αρχειοθέτηση, η εν γένει πιο συστηματική και τεχνοκρατική δομή, η λογιστική υποστήριξη και η αντίστοιχη φορολόγηση, καθώς και η απεξάρτηση από την προσωποκεντρική άσκηση της ιατρικής αποτελούν, αναμφίβολα, κάποια από τα πλεονεκτήματα αυτά.
Στέφανος Τοπάλης
Δικηγόρος
LL.M, Υποψ. Δ.Ν.
[1] Το ΠΔ 84/2001 εκδόθηκε κατ’ εξουσιοδότηση του άρθρου 13 παρ.2 του Ν.2071/1992, όπως αυτό αντικαταστάθηκε με το άρθρο 4 του Ν.2256/1994. Με την εξουσιοδοτική αυτή διάταξη εγκρίνεται και θεσπίζεται η ομαδική άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος, για τη νομική μορφή της οποίας παρέχεται εξουσιοδότηση στην κανονιστικώς δρώσα Διοίκηση.
[2] Είναι μάλιστα χαρακτηριστικό ότι οι κανόνες τις ιατρικής δεοντολογίας απολαμβάνουν συνταγματικής καλύψεως κατ’ άρθρο 21 παρ.3 Συντάγματος.
[3] Πρόκειται για τις με αριθμούς 182/1995 και 393/1995 Γνωμοδοτήσεις του Ε’ Τμήματος του Σ.τ.Ε., ΔΕΕ 1995, 618 επ.
[4] Την οργάνωση και λειτουργία των ιδιωτικών κλινικών διέπουν οι διατάξεις του ΠΔ 235/2000.
[5] Γνωμ ΝΣΚ 424/2002. Το ίδιο ισχύει για τους οδοντιάτρους, οι οποίοι, ως επί το πλείστον, δεν διαθέτουν κάποια οδοντιατρική ειδικότητα.
[6] Επί του ζητήματος αυτού, βλ. Γνωμ ΝΣΚ 1/2002, σελ.8. Επιτρέπεται η συστέγαση στον ίδιο χώρο ιατρείου και λοιπών εξεταστικών μονάδων. Επιτρέπεται επιπλέον κοινή αίθουσα αναμονής, εφόσον τα τετραγωνικά μέτρα είναι επαρκή.
[7] Γνωμ ΝΣΚ 675/2002.
[8] Η προθεσμία αυτή έχει ήδη παραταθεί μέχρι την 10η Απριλίου 2005, σύμφωνα με το άρθρο 19 παρ.15 εδ. β Ν.3106/2003.
[9] Χαρακτηριστικό είναι, άλλωστε, το γεγονός ότι απαιτήθηκε ικανό χρονικό διάστημα, έως ότου το ΠΔ λάβει την τελική του μορφή. Το αρχικό σχέδιο ΠΔ προέβλεπε μόνο τη δυνατότητα σύστασης αστικής εταιρίας, αποκλείοντας όλες τις υπόλοιπες εταιρικές μορφές. Η προβληματική διατύπωση του άρθρου 11 παρ.1 ίσως να έχει τις ρίζες της στο αρχικό αυτό σχέδιο του ΠΔ.
[10] Η λειτουργία κεφαλαιουχικών εταιριών με αντικείμενο την παροχή ιατρικών υπηρεσιών είχε γίνει αποδεκτή και πριν από τη θέση σε ισχύ του ΠΔ 84/2001, πάντοτε όμως υπό την προϋπόθεση ότι η λειτουργία τους θα συνδιάζεται με την τήρηση των κανόνων της ιατρικής δεοντολογίας και με τη φύση του ιατρικού επαγγέλματος, βλ. ΜπρΠατρ 1425/1996 και ΜπρΠατρ 1514/1996, ΔΕΕ 1997, 964 επ., με παρατ. Λουκά Κοκκίνη.
[11] Αρχικά, με το δεύτερο σχέδιο ΠΔ, που δόθηκε για επεξεργασία στο Σ.τ.Ε., προβλεπόταν ότι μέτοχοι ιατρικής Α.Ε. είχαν δικαίωμα να είναι μόνο ιατροί. Η ρύθμιση, που προφανώς αποσκοπούσε στην περιφρούρηση της λειτουργικής αυτονομίας των ιατρών, δεν έγινε αποδεκτή από το Σ.τ.Ε. το οποίο με την Γνωμ ΣτΕ 393/1995, ΔΕΕ 1995, 619 απεφάνθη ότι δεν απαιτείται παμψηφία, αλλά αρκεί η πλειοψηφία ιατρών στην ιατρική Α.Ε. όπως ορίζει, στην τελική της μορφή, η διάταξη του άρθρου 11 παρ.4 εδ.β του ΠΔ.
[12] Βλ. και Γνωμ ΝΣΚ 691/2002, όπου και ρητή αναφορά σε προσωπικές εταιρίες.
[13] Σε αντίθεση με τη ρύθμιση του άρθρου 6 παρ.1 ΠΔ 518/1989, για τις δικηγορικές εταιρίες, δεν προβλέπεται, κατά της αποφάσεως του οικείου επαγγελματικού συλλόγου, η δυνατότητα άσκησης εφέσεως, ενώπιον των Διοικητικών Δικαστηρίων. Κατ’αποτέλεσμα ο Ιατρικός Σύλλογος αποφασίζει, σε πρώτο και τελευταίο βαθμό, για την έγκριση ή μη των καταστατικών. Μοναδική, ενδεχομένως, δυνατότητα ενδικοφανούς προσφυγής, κατά της σχετικής αποφάσεως του Ιατρικού Συλλόγου, θα μπορούσε να προκύψει από αναλογική εφαρμογή του άρθρου 17 παρ.1 του Α.Ν. 1565/1939, το οποίο προβλέπει τη δυνατότητα προσφυγής στο Υπουργείο Υγείας, κατά αποφάσεως του ιατρικού Συλλόγου, που αποφαίνεται επί της νομιμότητας του ιδιωτικού συμφωνητικού, το οποίο περιέχει τους όρους οικονομικής συνεργασίας, στα πλαίσια συστεγάσεως δύο ή περισσοτέρων ιατρών. Σε κάθε, πάντως, περίπτωση οι αποφάσεις των Ιατρικών Συλλόγων, οι οποίοι αποτελούν νομικά πρόσωπα δημοσίου δικαίου (κατ’ άρθρο 2 παρ.2 ΒΔ.11 Οκτ/7 Νοεμ 1957 και κατ’ άρθρο 2 παρ.1 Ν.1026/1980 για τους Οδοντιατρικούς Συλλόγους), προσβάλλονται με αίτηση ακυρώσεως ενώπιον του Σ.τ.Ε, Ολομ.ΣτΕ 1676, 1677/1953.
[14] Άρθρο 1 παρ.1 ΠΔ 518/1989. Βλ. Δ. Γιακουμή : Οι δικηγορικές εταιρίες – ελληνική και διεθνής διάσταση. Αρμ.2002, 1394 (1398).
[15] Άρθρο 15 παρ.3 του ΠΔ 84/2001 σε συνδιασμό με το άρθρο 12 Ν.1579/1985. ΣτΕ 1149/1988, ΤοΣ 1989, 465. Στην απαγόρευση υπάγονται και οι ιδιωτικές κλινικές.
[16] Για την εντασσόμενη στις παρεπόμενες ιατρική αυτή υποχρέωση, βλ. ενδεικτικά από τη γερμανική βιβλιογραφία Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, §59, Scmidt/Beck, Die Dokumentationspflichtverletzung und ihre Auswirkungen im Arzthaftungprozeß, 1994, Wasserburg, Die ärztliche Dokumentationspflicht im Interesse des Patienten, NJW 1980, 617. Βλ. επίσης τη διδακτορική διατριβή του Εμμανουήλ Λασκαρίδη, Elektronische Patientenakte.Die ärtzliche Dokumentationspflicht und elektronische Datenverarbeitung, Heidelberg, 2003.
[17] Για το λόγο αυτό έχουν, ήδη, εκδοθεί επ’ αφορμή ζητημάτων που προκύπτουν από την εφαρμογή των διατάξεων του ΠΔ, έξη (6) γνωμοδοτήσεις του ΝΣΚ, συγκεκριμένα οι με αριθμούς 1/2002, 9/2002, 424/2002, 425/2002, 675/2002, 691/2002. Συναφείς, επίσης, οι 58/2001 και 301/2002.
[18] Ως προς τους φυσιοθεραπευτές αρνητική απάντηση εμφανίζεται να δίνει η Γνωμ ΝΣΚ 691/2002, η οποία αν και τους εντάσσει στην ενδεικτική απαρίθμηση του άρθρου 11 παρ.2 του ΠΔ 84/2001, εντούτοις θεωρεί ότι παραμένει εν ισχύ η διάταξη του άρθρου μόνου του ΒΔ 411/1972 «Περί καθορισμού δικαιωμάτων και υποχρεώσεων των Φυσικοθεραπευτών», η οποία προβλέπει την απαγόρευση εταιρικού σχήματος, πλην αυτού που συστήνεται αμιγώς μεταξύ φυσιοθεραπευτών.
